¿Cómo puedo reconocer un trastorno de ansiedad por separación?

Introducción

El trastorno de ansiedad por separación (TAS) es un diagnóstico predominante en la infancia y adolescencia, caracterizado por una intensa preocupación y angustia cuando se anticipa o se experimenta la separación de las figuras de apego (American Psychiatric Association [APA], 2013). Sin embargo, este trastorno también puede presentarse en la adultez, afectando significativamente la calidad de vida del paciente y su entorno social (Silove et al., 2015). Este artículo explora las principales causas psicológicas, médicas y sociales del TAS, métodos de diagnóstico basados en evidencia, y opciones de intervención. También se analiza su prevalencia en Latinoamérica, con un enfoque particular en Perú, para proporcionar un contexto epidemiológico que permita una comprensión más profunda del trastorno en esta región.

Causas del trastorno de ansiedad por separación

Causas psicológicas

El TAS tiene una etiología compleja en la que intervienen múltiples factores. Desde un enfoque psicológico, el desarrollo de este trastorno está asociado frecuentemente con patrones de apego inseguros en la infancia, caracterizados por relaciones con cuidadores que son inconsistentes, insensibles o sobreprotectores (Brumariu & Kerns, 2010). La teoría del apego de Bowlby (1988) sugiere que estos patrones de relación temprana pueden predisponer a la ansiedad por separación, ya que los niños desarrollan un miedo excesivo a la pérdida de sus figuras de apego.

Además, el temperamento del niño, especialmente si es ansioso o inhibido, puede aumentar la vulnerabilidad al TAS (Muris, 2010). La interacción de estos factores con el entorno, como la exposición a eventos estresantes o traumáticos (p. ej., la muerte de un familiar o el divorcio de los padres), también contribuye a la aparición del trastorno (Silove et al., 2015).

Causas médicas

Las causas médicas del TAS están relacionadas principalmente con la neurobiología y genética. Estudios han identificado la disfunción del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) y alteraciones en la amígdala y el hipocampo como factores que contribuyen a una mayor respuesta al estrés y ansiedad en individuos con TAS (Murray et al., 2009). Asimismo, se ha encontrado una predisposición genética moderada para los trastornos de ansiedad, incluyendo el TAS, lo que sugiere que los factores hereditarios juegan un rol en su desarrollo (Eley et al., 2008).

Causas sociales

El entorno social también desempeña un papel crucial en el desarrollo del TAS. Factores como la estructura familiar, el nivel socioeconómico, y la cultura influyen en la forma en que se manifiesta el trastorno. En sociedades con una alta valoración de los lazos familiares y la interdependencia, como las de muchos países latinoamericanos, puede haber una mayor propensión al desarrollo del TAS debido a las normas culturales que fomentan la cercanía física y emocional entre los miembros de la familia (Rapee et al., 2011).

Diagnóstico del trastorno de ansiedad por separación

El diagnóstico del TAS se basa en criterios clínicos específicos que incluyen un miedo o ansiedad excesivos relacionados con la separación de las figuras de apego, que persisten durante al menos cuatro semanas en niños y adolescentes, o seis meses en adultos (APA, 2013). Las evaluaciones suelen incluir entrevistas clínicas estructuradas, cuestionarios de auto-reporte como la Escala de Ansiedad por Separación Infantil (SASI), y la observación directa del comportamiento del individuo (Allen et al., 2010).

Para diferenciar el TAS de otros trastornos de ansiedad, es esencial considerar la edad del paciente, el contexto cultural y la intensidad de los síntomas. Las entrevistas con los cuidadores y profesores pueden proporcionar información adicional sobre la gravedad y el impacto del trastorno en el funcionamiento diario del paciente (Essau et al., 2000).

Criterios de diagnóstico del trastorno de ansiedad por separación según el DSM-5 y el CIE-11

Criterios del DSM-5

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) de la American Psychiatric Association (2013) establece los siguientes criterios para el diagnóstico del trastorno de ansiedad por separación:

1. Ansiedad excesiva y recurrente al anticipar o experimentar la separación de las figuras de apego, manifestada por al menos tres de los siguientes síntomas:
   • Malestar excesivo y recurrente al anticipar o experimentar la separación de la casa o de figuras de apego.
   • Preocupación persistente y excesiva sobre la posible pérdida de las figuras de apego o sobre posibles daños a ellas, como enfermedades, accidentes, desastres o muerte.
   • Preocupación persistente y excesiva sobre la posibilidad de que un evento desafortunado lleve a la separación de una figura de apego (p. ej., perderse, ser secuestrado).
   • Resistencia o negativa persistente a salir de casa, ir a la escuela, al trabajo u otro lugar por miedo a la separación.
   • Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin figuras de apego en casa o en otros lugares.
   • Resistencia o negativa persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de apego.
   • Pesadillas repetidas que involucran el tema de la separación.
   • Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas) cuando ocurre o se anticipa la separación de las figuras de apego.
2. La ansiedad es persistente, durando al menos cuatro semanas en niños y adolescentes, y seis meses o más en adultos.
3. El malestar clínico significativo o deterioro en el funcionamiento social, académico, laboral u otras áreas importantes debido a los síntomas.
4. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno del espectro autista, el trastorno de ansiedad generalizada, la agorafobia o un trastorno depresivo mayor.

Criterios del CIE-11

La Clasificación Internacional de Enfermedades, 11ª edición (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud (2019) proporciona los siguientes criterios para el diagnóstico del trastorno de ansiedad por separación:

1. Preocupación excesiva y recurrente por la separación de figuras de apego, manifestada por síntomas como:
   • Malestar excesivo al anticipar o experimentar la separación.
   • Preocupación persistente por el bienestar o la seguridad de las figuras de apego.
   • Preocupación persistente por la posibilidad de perderse, ser secuestrado u otro evento que podría separar al individuo de sus figuras de apego.
   • Resistencia o rechazo a salir de casa, ir a la escuela o participar en actividades sociales por miedo a la separación.
   • Resistencia o rechazo a estar solo en casa o sin las figuras de apego.
2. Los síntomas persisten durante al menos cuatro semanas en niños y adolescentes, y seis meses en adultos, y causan un deterioro significativo en el funcionamiento personal, familiar, social, educativo u ocupacional.
3. El trastorno no se debe a otra condición médica o trastorno mental, como un trastorno del espectro autista, trastorno de pánico con agorafobia, o un trastorno depresivo mayor.

Estos criterios tanto del DSM-5 como del CIE-11 permiten una identificación precisa del trastorno de ansiedad por separación, asegurando que los profesionales de la salud mental puedan diferenciar este trastorno de otros con síntomas similares y proporcionar el tratamiento adecuado.

Intervenciones basadas en evidencia

Intervención psicológica

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el enfoque terapéutico más respaldado por la evidencia para el TAS. Esta terapia incluye técnicas como la exposición gradual a situaciones de separación, reestructuración cognitiva de pensamientos ansiosos, y entrenamiento en habilidades de afrontamiento para el manejo de la ansiedad (Kendall et al., 2008). La TCC también puede incluir la participación de los padres para modificar comportamientos que refuercen la ansiedad del niño, promoviendo una mayor autonomía y seguridad.

Intervención farmacológica

En algunos casos, se pueden considerar tratamientos farmacológicos, especialmente cuando los síntomas son severos o no responden adecuadamente a la terapia psicológica. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina y la sertralina, han mostrado eficacia en la reducción de los síntomas del TAS (Walkup et al., 2008). Sin embargo, el uso de medicación debe ser cuidadosamente monitoreado, especialmente en niños y adolescentes, debido a los posibles efectos secundarios y la necesidad de un enfoque integral que también incluya intervenciones psicoterapéuticas.

Intervención psicoeducativa

La psicoeducación para padres y pacientes es una herramienta crucial en el tratamiento del TAS. Proporciona información sobre la naturaleza del trastorno, estrategias para enfrentar la ansiedad y reduce el estigma asociado con el diagnóstico. Esta intervención puede realizarse en formato individual o grupal, y se enfoca en fortalecer las habilidades parentales y la resiliencia del paciente (Rapee et al., 2011).

Análisis epidemiológico del trastorno de ansiedad por separación en Latinoamérica y Perú

Prevalencia en Latinoamérica

El TAS es un trastorno relativamente común en la infancia, con una prevalencia estimada del 4% en la población general de niños y adolescentes (Costello et al., 2005). En Latinoamérica, la prevalencia puede ser mayor debido a factores culturales y socioeconómicos que exacerban la dependencia de los niños hacia sus figuras de apego. Un estudio realizado en Brasil encontró una prevalencia del TAS del 8% en niños en edad escolar, lo que sugiere que el contexto cultural puede influir en la manifestación del trastorno (Bordin et al., 2009).

Prevalencia en Perú

En Perú, la investigación epidemiológica sobre el TAS es limitada. Sin embargo, se ha observado una alta prevalencia de trastornos de ansiedad en general, especialmente en áreas urbanas donde el estrés socioeconómico es mayor (Torres et al., 2017). Se estima que aproximadamente el 7% de los niños peruanos podrían estar afectados por el TAS, aunque se necesitan más estudios para confirmar esta cifra y explorar las diferencias regionales dentro del país.

Consideraciones finales

El trastorno de ansiedad por separación es un trastorno multifactorial con implicaciones significativas para el bienestar del individuo y su entorno. Las causas psicológicas, médicas y sociales están profundamente interconectadas, y el diagnóstico requiere un enfoque integral que considere la historia personal, familiar y cultural del paciente. Las intervenciones basadas en la evidencia, como la terapia cognitivo-conductual, los tratamientos farmacológicos y la psicoeducación, han demostrado ser eficaces en el manejo del TAS. Sin embargo, la investigación epidemiológica en Latinoamérica, y específicamente en Perú, es escasa, lo que subraya la necesidad de más estudios para entender mejor la prevalencia y los factores de riesgo asociados con este trastorno en la región.

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Referencias

Allen, J. L., Lavallee, K. L., Herren, C., Ruhe, K., & Schneider, S. (2010). DSM-IV criteria for childhood separation anxiety disorder: Informant, age, and gender differences. Journal of Anxiety Disorders, 24(8), 946-952. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2010.06.023

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Bordin, I. A., Mari, J. J., Caeiro, M. F., & Paula, C. S. (2009). Prevalence of mental disorders in children and adolescents: Results from a community survey in southern Brazil. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(10), 1237-1245. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2009.02096.x

Brumariu, L. E., & Kerns, K. A. (2010). Parent-child attachment and internalizing symptoms in childhood and adolescence: A review of empirical findings and future directions. Development and Psychopathology, 22(1), 177-203. https://doi.org/10.1017/S0954579409990344

Bowlby, J. (1988). A secure base: Clinical applications of attachment theory. Routledge.

Costello, E. J., Egger, H. L., & Angold, A. (2005). 10-year research update review: The epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: I. Methods and public health burden. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44(10), 972-986. https://doi.org/10.1097/01.chi.0000172552.41596.6f

Eley, T. C., Gregory, A. M., Lau, J. Y., McGuffin, P., Napolitano, M., & Pine, D. S. (2008). Behavioral genetics of anxiety disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 17(1), 133-154. https://doi.org/10.1016/j.chc.2007.08.010

Essau, C. A., Sakano, Y., Ishikawa, S., & Sasagawa, S. (2000). Anxiety symptoms in Japanese and English school children: A comparative study. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 22(3), 233-247. https://doi.org/10.1023/A:1007583814263

Kendall, P. C., Robin, J. A., Hedtke, K. A., Suveg, C., Flannery-Schroeder, E., & Gosch, E. (2008). Considering CBT with anxious youth? Think exposures. Cognitive and Behavioral Practice, 15(3), 300-316. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2007.12.006

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Murray, L., Creswell, C., & Cooper, P. (2009). The development of anxiety disorders in childhood: An integrative review. Psychological Medicine, 39(9), 1413-1423. https://doi.org/10.1017/S0033291709005157

Rapee, R. M., Kennedy, S., Ingram, M., Edwards, S., & Sweeney, L. (2011). Prevention and early intervention of anxiety disorders in inhibited preschool children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 125-134. https://doi.org/10.1037/a0023413

Silove, D., Marnane, C., Wagner, R., Manicavasagar, V., & Rees, S. (2015). The prevalence and correlates of adult separation anxiety disorder in an anxiety clinic. BMC Psychiatry, 15(1), 248. https://doi.org/10.1186/s12888-015-0649-4

Torres, A. M., Reynoso, R., & Gutiérrez, C. (2017). Prevalencia y factores asociados a trastornos mentales en estudiantes de secundaria de Lima. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, 34(1), 22-30. https://doi.org/10.17843/rpmesp.2017.341.2577

Walkup, J. T., Albano, A. M., Piacentini, J., Birmaher, B., Compton, S. N., Sherrill, J. T., & Ginsburg, G. S. (2008). Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. The New England Journal of Medicine, 359(26), 2753-2766. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804633